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嗨朋友们👋，
周三快乐！自上篇文章发布以来，我们的订阅人数已突破25万。非常感谢大家阅读《Not Boring》。
今天的深度探讨已经酝酿了很长时间。
自从 Not Boring Capital 于 2022 年初投资Thatch以来，我一直在与该公司的创始人 Chris 和 Adam 讨论在适当的时候进行深度投资。
现在正是时间。
自二战以来，美国首次真正有机会修复其医疗体系。2020年出台的一项名为《ICHRA》的法规允许雇主向员工提供免税资金，用于购买最适合他们的保险计划和医疗服务。
这听起来微不足道，只是税法中的一个小问题。但正是税法上的这些小问题，让我们陷入了这场困境（二战期间工资冻结导致雇主保险），也让我们摆脱了类似的困境（401(k) 计划取代了养老金）。就在我们讨论之际，一项立法正在酝酿，该法案将以新名称“CHOICE”永久化 ICHRA，并为提供该服务的企业提供每位员工 1,200 美元的税收抵免。
ICHRA 可以将保险与就业脱钩，让人们掌控自己的健康，并在 5.6 万亿美元的体系中释放自由市场。
Thatch致力于构建基础设施，使 ICHRA 得以顺利运作。由于保险的运作机制，Thatch 覆盖的会员越多，计划就越优质、越便宜。凭借足够的规模，Thatch 可以帮助将保险与就业脱钩，将激励措施与长期健康挂钩，并降低成本。
这意味着您可以通过考虑将 Thatch 作为您的业务来帮助解决美国健康保险问题。
美国医疗保健似乎已无可救药地崩溃了。其实不然。Thatch 可以帮助修复它。
让我们开始吧。
今天的“不无聊”节目由硅谷银行为您带来
硅谷银行最新发布的《2025年下半年市场状况报告》强调，创新经济复苏进程复杂且不均衡。尽管一些行业正在复苏，但其他行业仍面临持续挑战，包括交易活动停滞、估值低迷以及退出机会有限。
去年筹集资金的初创公司都遵守了严格的财务纪律，但运营资金仍然是一个问题，50% 的风险投资支持的科技公司剩余的现金不足一年。
立即下载报告，深入了解这些趋势并获得应对下半年的战略见解。
苫
五月份，我和Thatch的创始人Chris Ellis和Adam Stevenson见面时，他们给我讲了一个故事。
克里斯和亚当最近与一家健康保险公司的工作人员进行了交谈，询问他们是否会提供 Prenuvo 筛查之类的服务，以发现癌症并改善治疗效果（而且成本较低）。
保险公司表示，他们不会这么做。
“如果我传染了那个人得的癌症，”他解释道，“他们会在两年半内辞职，然后去竞争对手的保险公司投保。”
换句话说，某人通过工作获得的保险提供商没有动力去挽救此人的生命，因为此人可能会换工作。如果换工作，最初的保险公司就得承担治疗费用，而下一家保险公司则会因承保现在健康的会员而获益。数据显示，保险公司只需要让癌症发病率继续上升即可。
这应该让你生气。因为你很可能也投保了这些保险公司。
这是美国医疗体系众多令人愤怒和羞愧之处之一。它昂贵已经够糟糕了，但花了那么多钱，你的生命却不是他们的首要任务！
但你对谁生气呢？
保险公司只是在履行职责。如果他们放松监管，要么亏损倒闭，要么所有人的医疗保险费都会上涨。
雇主也在尽职尽责。他们提供医疗保险只是为了吸引和留住最优秀的人才。如果他们不这样做，他们怎么可能在人才市场上竞争呢？
与每个参与者一起进行这项练习，你最终会对系统感到愤怒，并对风车发起攻击。
那么如何改变整个系统呢？
查理·芒格说：“告诉我激励措施，我就会告诉你结果。”
美国医疗体系错综复杂，错位的激励机制层出不穷，试图通过改变这方面或那方面来修复它，往往会适得其反。美国医疗体系是罕见的非社会主义体系（经合组织中唯一一个不保证公民享有医疗保险的体系），这不禁让人觉得，社会主义者或许有所发现。
至少，当政府负责医疗保健时，只有一个付款人，这减轻了行政负担（美国医疗行政支出占医疗费用的7.6%，而经合组织的平均水平为3.8%），更重要的是，这协调了激励机制。如果瑞典人在人生的任何时候患上癌症，无论她在哪家公司工作，瑞典政府都要承担责任。
美国医疗保险的原罪在于，我们的保险与雇主紧密相连。美国是唯一一个存在以下情况的发达国家：
您的雇主选择您的保险公司。
当你离职时，你就失去了保险公司。
私人保险公司根据预期客户终身价值做出承保决定。
该终身价值被人为限制在约 2.5 年（平均工作年限）的范围内。
美国医疗体系的构建方式，巧妙地融合了市场化和就业化医疗体系的弊端，却没有汲取两者的优势。事实上，它也融合了社会主义医保体系的弊端：由于许多慢性病会随着年龄增长而变得非常昂贵，纳税人往往通过医疗保险（Medicare）为私人保险公司的短期行为买单。
我们陷入这种困境，是历史的偶然，是企业对二战时期激励措施的回应，这些措施冻结了工资和税收优惠的固定福利，而这种做法在过去的七十年里，已经逐渐固化，并最终演变成一个日益棘手的困境。医疗保险激励机制的失调加剧了美国医疗保健体系中所有其他问题的恶化，从药品定价到医院整合，再到我们的饮食，这些问题都进一步加剧了这种困境。
摆脱这一困境的方法与美国摆脱任何过于复杂而无法通过自上而下、一刀切的解决方案解决的困境的方法是一样的：利用新的监管来释放自由市场资本主义和美国消费者选择的双重力量。
这就是我们用 401(k) 计划取代养老金的方式。
这就是克里斯和亚当创建Thatch 的目的，为医疗保健服务。
萨奇正在通过个人医疗保险报销安排（ICHRA）给予个人选择权，从而重新调整美国医疗保健体系的激励机制。
通过 ICHRA，雇主可以每年为员工提供一笔免税的固定缴款或津贴，用于医疗保健。员工可以用这笔钱选择自己的个人保险计划，即使换工作后也可以继续使用，并用于任何他们认为对自己和家人最有利的健康相关费用。
ICHRA 具有多种含义。
雇主不再受制于团体计划（即雇主为所有员工选择单一计划的长期现行制度），其保费持续飙升，因为没有人愿意看到保费下降。2005年，为一个四口之家购买一份典型的员工自费医疗保险计划需要花费12,214美元。如今，这一数字已降至35,119美元。6.1 %的年增长率远远超过了通货膨胀率，尽管这在一定程度上推高了通货膨胀率。过去20年，美国工资增长了84%，医疗保健成本增长了188%。
医疗保健成本高得离谱，这很糟糕，不仅因为成本本身就高，还因为它让人们只能从事福利优厚的安全工作，而无法创业或追求自己的激情。医疗保健抽取的机会成本虽然没有体现在数字上，但同样高昂。
有了 ICHRA，员工现在可以自主选择计划，不再受制于最低标准。他们可以选择最适合自己和家人的方案，也可以选择最适合自己和家人的工作。
他们还可以选择将零花钱用于他们认为可以改善健康、挽救生命甚至带来新生命的项目，例如癌症筛查、功能诊断、Oura 环、疗法、TrueMed、Eight Sleep 床垫或 IVF。由于价格昂贵，目前几乎所有美国人都无法负担这些服务。
通过赋予员工选择个人计划的权利，他们也有机会将自己的计划带到不同的工作岗位，甚至在换工作期间也能继续使用。你的保险不再与工作挂钩，你可以几十年都选择同一家保险公司，前提是他们能提供优质的服务。突然之间，这家保险公司就有动力确保你保持健康：你会支付更长时间的费用，而且如果你早期发现癌症之类的疾病，现在就治疗的费用要比以后支付效果较差、费用更高的治疗费用低得多。
五月我和克里斯和亚当谈话的时候，正是我写完《一切皆科技》的第二天。这本书的一大要点是，科技公司能够以惊人的速度取代看似永恒的机构。人类依靠马匹出行已有数千年，然后，T型车的出现，不到十年，纽约的街道上就不再有马了。
因此克里斯和亚当很兴奋：他们告诉我，这正是他们对医疗保健系统的看法。
美国的医疗保健似乎已经彻底崩溃了。但事实并非如此。什么都没有。
Thatch 的使命是“建立人们喜爱的医疗保健体系”。
你知道吗？我认为他们可能会成功。
没有哪个团队比我们更有能力将 ICHRA 带给民众。虽然这个项目潜力巨大，但公司管理和员工使用起来却很困难。如果没有好的产品，更多的选择只会带来更多的混乱。
雇主需要制定预算、处理报销、确保合规、管理工资单、为员工提供指导，并处理无数其他细节。员工需要自行购买保险、提交报销申请并自行管理预算。自由并非免费。
然而，克里斯和亚当意识到，“让 ICHRA 发挥作用最困难的部分主要是金融科技问题：管理预算、发放资金、汇款和跟踪付款、处理裁决。”
因此，麻省理工学院癌症研究员转行成为生物技术销售人员的克里斯 (Chris) 和前创始人兼 Stripe 早期员工亚当 (Adam) 召集了一支由 Stripe、Ramp、Rippling 甚至 UnitedHealthcare Pacific Northwest 前首席执行官组成的顶尖人才团队，以构建必要的财务和运营基础设施，从而消除 ICHRA 的复杂性。
虽然还为时过早，但已经取得了成效。
自 2022 年投资以来，Thatch 于 2024 年 7 月筹集了 3800 万美元的 A 轮融资，并于 2025 年 3 月筹集了 4000 万美元的 B 轮融资。两轮融资均由 Index Ventures 领投，a16z 和 General Catalyst（于 2024 年收购了整个医疗保健系统）参与其中。
安德森告诉我说：“当一家信誉良好的风险投资公司连续两轮领投一家公司时，泰尔认为这是一个‘强烈的买入信号’，最后一轮的涨幅越大，这家公司的价值就越被低估。”
Index Ventures 合伙人Jahanvi Sardana曾两次领投 Thatch 的投资。她告诉我，Index Ventures 如此迅速地领投同一家公司的 A 轮和 B 轮融资，这在公司历史上仅发生过一次。“除了 Wiz 之外，就只有一次，”她说道。Wiz 是一家成立五年的网络安全公司，最近被谷歌斥资 320 亿美元现金收购。
Thatch 去年的收入增长了 8 倍。保守估计，今年有望再次增长 4 倍。
如果政府通过独立的 CHOICE 法案（该法案有望在参议院和 众议院审议），这个数字可能会非常保守。该法案将为雇主提供每名员工 1,200 美元的税收抵免，以实施 ICHRA（或拟议法案将其重新命名为 CHOICE）。上周提出了另一项单独的法案，即《 2025 年小企业健康选择意识法案》 ，该法案要求小企业管理局 (SBA) 为小企业提供更多关于 ICHRA 的宣传和教育。前 UHC 太平洋西北地区首席执行官、现任 Thatch 首席增长官的加里丹尼尔斯告诉我，如果 CHOICE 获得通过，“将扼杀小企业团体保险。整个行业都必须转向它。”
所有这些都意味着，通过让个人控制自己的医疗保健支出、节省企业资金以及调整保险公司的激励措施，Thatch 确实有机会提升美国医疗保健水平。
就像具有网络效应的产品一样，由特定激励机制捆绑在一起的系统极难改变，除非它们不再有效。随着网络效应和激励机制的消退，它们会以与原有强度成正比的速度衰落。
由于保险的运作方式，当人们从团体保险计划转向个人保险计划时，团体保险计划会变得更加昂贵，而个人保险计划会变得更加便宜，这会导致更多的人转换，从而加速恶性循环（从现任者的角度来看）或良性循环（从我们所有人的角度来看）。
在本期深度探讨中，我们将深入探讨这一机制的具体运作方式，探讨医疗保健体系的现状、发展历程、变革的契机，以及 Thatch 为加速变革所构建的举措。之后，我们将展望一个拥有更优质医疗保健的世界。
没有任何物理定律说美国医疗保健就一定糟糕。所以最终它不会。茅草屋最终会向前推进。
茅草论
我们将深入探讨美国医疗保健体系的大量细节。在探讨过程中，牢记萨奇的论点会有所帮助。以下是我对此的看法。
Thatch 的论点是，随着时间的推移，具有一致激励机制的自由市场可以修复医疗保健问题，并且通过提供使自由医疗保健市场正常运转的基础设施，Thatch 可以释放并获取巨大的价值。
目前， 1.54亿美国人享受雇主赞助的保险（ESI），这些保险计划每年耗资1.3万亿美元。这些与雇主挂钩的计划通常对雇主（成本不断增加且不可预测）、员工（缺乏个性化，无法随身携带）或医疗体系（没有人有长期健康的动力）都不太理想。
ICHRA 有可能解决当今医疗保险的许多问题。
对于雇主来说，这是一种固定缴款，可以在节省资金的同时为员工提供更好的福利。
对于员工来说，他们可以选择最适合自己和家人需求的计划，并将钱花在对他们来说重要的事情上；从不去看医生的年轻人可能会选择低成本的计划，并通过Thatch 的市场花掉余额。
对于该系统而言，它激励保险公司优化长期健康，并引入自由市场竞争。
关于竞争的最后一点至关重要。随着 ICHRA 会员规模的扩大，保险公司（承保商）将提供日益个性化的计划，并在市场上展开竞争。ESI 计划充斥着臃肿不堪的程序——Oscar 联合创始人兼技术总裁Mario Schlosser告诉我，在大型雇主市场，供应商仅按月计费就要向每位会员每月收取 8 美元，维护计划的移动应用程序则要花费数美元——但在个人市场，每一分钱都至关重要。而且，由于员工将拥有多余的医疗保健预算，他们的资金可以流向越来越多的能够打造更个性化产品的消费者健康初创公司。
但 ICHRA 过于复杂，几乎任何企业或员工都无法独自管理。为了取得成功，它需要像 Thatch 这样的产品。
茅草使 ICHRA 变得简单。
在注册之前，雇主可以输入一些员工信息，以了解潜在的费用和承保范围。雇主连接员工工资单并设定医疗保健预算。员工获得一张 Thatch 卡，可以选择任何他们想要的健康保险计划，并可以在 Thatch 的Marketplace上使用剩余资金购买从眼镜到治疗再到扫描等各种医疗服务。Thatch 负责处理所有合规性、付款、报销和复杂性问题，这些正是大多数公司无法自行实施 ICHRA 的原因。它的内部结构极其复杂，但对用户来说却非常简单。
通过使用现代软件和产品处理 ICHRA 的所有财务和运营复杂性（合规性、工资单、付款、计划选择、市场等），Thatch 既可以加速 ICHRA 的采用，又可以通过多种不同方式赚钱。
Thatch 可以通过订阅、交易、佣金和市场佣金率盈利。生态系统好，他们也能好。
这就是他们正在做的事情。他们两个是你希望看到的成功之人，他们打造了一家美国需要看到的成功的公司。
您可以通过为员工争取利益，帮助 Thatch 赢得胜利，并帮助改善美国医疗保健。随着开放注册即将到来，我鼓励您为您的企业考虑 Thatch 。
个人市场成员越多，计划就越好。如果达到“逃逸速度”，ICHRA 可能会成为一种罕见的医疗保健体验，随着时间的推移，它会变得更好、更便宜。
ICHRA 是改变美国医疗保健运作方式的千载难逢的机会。
Function Health创始人乔纳森·斯沃德林 (Jonathan Swerdlin) 对当前形势十分清晰：“这就是世界的发展方向，一切都将朝着这个方向发展。政治、科技和文化领域都在发生变革。现在，人们有机会为自己做出更好的决定。这不是一种趋势，而是一种进化。”
什么能阻止进化呢？我问。“没什么。什么都阻止不了。”
这就是美国医疗保健发展的故事，以及如何建立一家公司来加速某件事，一旦开始，就没有什么可以阻止。
健康保险（和确定的福利）简史
要了解如何摆脱这种困境，我们首先需要了解我们是如何陷入这种困境的。
前安泰保险公司 (Aetna) 首席执行官、现任奥斯卡健康保险公司 (Oscar Health) 首席执行官马克·贝托里尼 (Mark Bertolini)在最近一期的 Invest Like the Best 节目中告诉帕特里克·奥肖内西 (Patrick O'Shaughnessy)：“这项计划是在 80 年前为从战场归来的士兵和人员而设立的。”
实际情况是，国会于1942年通过了《稳定法案》，赋予总统冻结工资和薪金以应对二战期间通货膨胀的权力。富兰克林·德拉诺·罗斯福第二天就行使了这项新权力，颁布了一项行政命令，适用于“所有形式的直接或间接支付给雇员的报酬”，包括但不限于薪金和工资，以及“奖金、额外补偿、礼品、佣金、费用以及任何形式或媒介的其他报酬”。
罗斯福随后插入了可能是历史上最具影响力的括号： “（不包括主任确定的合理数额的保险和养老金福利）。”
雇主赞助型保险在正确的时间恰逢其时。这在当时是一个相对较新的现象。1883年，德国总理奥托·冯·俾斯麦推出了世界上第一个雇主赞助型保险体系。德国雇主和雇员共同缴纳病假基金，这些基金再由国营或私营医疗机构支付雇员的医疗费用。这被称为“俾斯麦模式”。
1948年，贝弗里奇勋爵建立了第一个由政府通过税收为全体公民提供医疗保健的体系。在贝弗里奇模式中，许多医院和医疗服务提供者本身都由政府所有和运营。
随着贝弗里奇模式的引入，几乎所有俾斯麦系统都变得普及，这意味着即使有私人保险和提供商，政府也会通过税收来支持那些无力支付的人。
如今，几乎每个发达国家都使用某种版本的俾斯麦（德国、奥地利、瑞士、捷克共和国、韩国、荷兰）、贝弗里奇（英国、意大利、西班牙、丹麦、瑞典、挪威、新西兰）或两者的混合（法国、匈牙利、斯洛伐克）。
我说“几乎”，是因为在美国情况并非如此。
为了避免灾难性的破坏，人们希望共担风险，这似乎是根本原因。在制宪会议召开起草美国宪法的同一年（1787年），在同一个城市（费城），两位非裔美国牧师创立了美国第一个互助协会——自由非洲协会，旨在为该市获得自由的奴隶提供丧葬援助、寡妇和孤儿抚养、病人护理、困难时期的经济援助以及精神和社会支持。
这一理念传播开来。到1920年，三分之一的美国男性加入了兄弟会，兄弟会提供“从摇篮到坟墓”的福利，其中包括医疗保健、病假工资以及每年约相当于一天工资的丧葬保险。
大约在同一时期，医院也开始现代化。医院不再仅仅是慈善机构资助的“贫困病人庇护所”，为了筹集提供手术和医学实验室等现代化服务所需的资本和运营投资，医院开始依靠收费而非慈善。这带来了一个问题：许多病人无力支付，这意味着许多医院无力收回费用。
这似乎是保险业面临的完美挑战。美国的保险公司早已开始收取保费，以防范他们可以计算的风险，例如火灾、飓风，甚至疾病造成的收入损失。然而，他们却不知该如何承保医疗费用。问题在于，医疗费用完全由投保人掌控；拥有保险的人可以选择用共同基金的钱购买更多、更昂贵的医疗服务。这种“道德风险”使保险公司对健康保险敬而远之。
保险公司没有动力承担这种风险，但医院却有。他们不得不承担患者无力支付造成的坏账。
因此，1929年，在德克萨斯州的贝勒大学，执行副总裁贾斯汀·福特·金博尔（Justin Ford Kimball）仔细研究了他十年前为教师设立的一项成功的病假工资基金的数据，以确定如何解决医疗保险问题。他发现，该计划中的教师平均每月住院费用约为15美分。“随着住院人数的增加，”海伦·杰曼写道，“金博尔决定假设教师的住院费用是这个数字的三倍；然后，为了安全起见，他把这个数字凑整到每月50美分。”作为这笔月保费的交换，教师们可以在贝勒医院享受21天的住院治疗。
几个月内，75%的达拉斯教师加入了该计划，该计划后来成为全国“蓝十字”计划网络的基础。到1940年，已有600万美国人加入了蓝十字计划，为美国的私人保险奠定了基础。
这就是美国参加二战时医疗保险的现状。医疗保险规模不断扩大，但由个人而非雇主或政府支付。
遵循激励措施。公司不再能够通过工资来争夺人才，而是通过提供养老金和健康福利来竞争。
EO 仅仅是 EO，但在 1943 年，美国国税局将其编入法典，规定员工无需为雇主提供的养老金和健康福利缴税，在企业利润税达到 80-90% 的时代，这进一步增强了这种激励机制。
到 1946 年，30% 的美国人享有医疗保险，而 1940 年这一比例仅为 9.6%。到 1950 年，980 万美国人领取公司养老金，而 1940 年这一数字仅为 400 万。
到 1958 年，也就是我母亲出生的那一年，在拥有私人保险的 1.23 亿美国人中，约有 75% 是通过就业获得私人保险的，这形成了一种恶性的路径依赖，我们至今仍深陷其中。
“管理式医疗”革命实际上发挥了一定作用，至少在经济方面如此：HMO 的注册人数从 1980 年的 910 万人增加到 1995 年的 5820 万人，而在 1993 年至 2000 年间，医疗保健在个人消费中的份额实际上下降了，从 14.6% 下降到 13.6%。
但俗话说得好，“一分钱一分货”，“天下没有免费的午餐”。健康维护组织（HMO）之所以更便宜，是因为它们提供的产品更差。对成本的关注导致了一些登上头条的暴行，比如“免下车送货”（drive-through delivery），即妇女产后24小时就被送回家；癌症患者被拒绝接受实验性治疗；以及有人在等待网络外转诊时死亡。
在蓬勃发展但劳动力紧张的经济环境下，员工要求拥有选择权，而且他们也得到了选择。
雇主开始提供优选医疗机构 (PPO) 作为招聘手段，允许会员通过支付更多自付费用来使用网络外的医疗机构。PPO 从 1988 年仅占医疗计划的 11% 发展到 2010 年代初的主导模式。
然而，不出所料，随着PPO的出现，医疗保健通胀率再次上升。雇主保费在20世纪90年代每年增长约3%，而到了21世纪初，每年增长了10-15%。现在，正如我们所了解的，而且您可能也已经痛苦地意识到，为一个四口之家投保的平均费用为35,119美元。
那么，我们是否只能承受在人类历史上规模最大的战争中针对特定情况做出的决定所带来的后果？员工是否注定只能获得不理想的医保覆盖，而雇主是否注定要承受不断上涨的成本？
我不这么认为，我之前种下了一颗小种子，现在我们要浇点水。
回想一下，为了响应第 9250 号行政命令，雇主开始提供健康保险和养老金。
您的雇主今天还为您提供养老金吗？
从固定收益到固定缴款
如果你想用一张图表来总结 ICHRA 和 Thatch 的牛市情况，那么图表如下：
正如二战时期的决策导致了提供固定收益的员工赞助保险的兴起一样，这些决策也推动了固定收益养老金计划的发展。雇主不能提供加薪，但他们可以提供免税的固定收益养老金。
他们确实做到了。1945年至1975年间，固定收益养老金计划的资产总额增长了近12倍，从战争结束时的200亿美元增长到30年后的2350亿美元。
根据固定收益养老金制度，雇主保证员工在退休时每月获得一定数额的养老金，通常基于员工的工资或薪资以及在公司的服务年限。无论市场表现如何或退休人员的寿命如何，雇主都有责任进行足够的免税投资，以履行对员工的义务。雇主承担所有投资风险，如果基金资产不足以支付承诺的或确定的福利，则必须从其资产负债表中弥补任何差额。
回想起来，这是一个疯狂的承诺，并且可以预见的是，公司在养老金计划的重压下陷入困境。
到了 20 世纪 70 年代和 80 年代，一系列因素共同导致固定收益养老金对雇主来说难以为继，其中包括：
人们寿命延长： 1945年，美国人的预期寿命为65岁。到1975年，这一数字上升到72.5岁，到1985年则上升到74.7岁。寿命每增加一年，虽然是一件幸事，但也意味着公司又要额外支付一年的月供。
市场波动加剧： 20世纪70年代的石油危机、滞胀和市场崩盘使企业面临巨大风险。标准普尔500指数下跌29.7%，创下美国参加二战以来的最大年度跌幅。尽管回报率低且通胀高企，雇主仍然拖欠退休员工的工资。
来自无负担新进入者的竞争： 更雪上加霜的是，背负数十年养老金债务的在职员工面临着来自新进入者的竞争，而这些新进入者没有养老金负担。20世纪70年代末，克莱斯勒、伯利恒钢铁等众多公司都将养老金成本列为与外国竞争对手抗衡的一个关键原因。
FASB 的新规让问题更加严重：尽管如此，许多公司仍然可以隐瞒负债，只担心每月需要支付的金额。然而，1985 年，FASB 的新规要求公司在资产负债表中列示养老金负债，这让巨额的无资金负债暴露在投资者面前。
然而，幸运的是，政府在1978年的《税收法案》中意外地埋下了解决方案。401 (k)条款是隐藏在该法案深处的一条小条款，旨在解决高管奖金延期的一个具体技术问题：
“利润分享或股票红利计划不应仅仅因为包含合格现金或延期安排而被视为不满足第 (a) 款的要求。”
神奇之处在于措辞中没有明说的内容 - 它没有将其限制在高管范围内，没有大幅限制缴费金额，也没有阻止雇主匹配 - 宾夕法尼亚州一位名叫泰德·本纳 (Ted Benna) 的福利顾问抓住了这些遗漏，《时代》杂志称之为“ 改变世界的 80 天”之一。
本纳的计划将员工工资延期、雇主匹配缴款以及现有的利润分享计划规则结合起来，创造出一种让普通工人和高管都可以通过员工匹配来节省税前美元的计划。
美国国税局于1981年批准了本纳的解释，并在退休储蓄领域掀起了轩然大波。各公司很快意识到，401(k)计划一下子解决了许多问题：
员工可以立即获得减税，而不必像领取养老金那样等待，并且可以控制自己的投资决策。
雇主获得了可预测的成本并且没有长期负债。
两党政客都对此青睐有加。共和党人喜欢个人所有制，而民主党人则喜欢扩大退休覆盖范围。
自美国国税局发布解释以来，短短两年内，到1983年，美国近一半的大型公司都推出了401(k)计划。到1995年，这些公司积累的资产已超过传统的私人养老金。如今，“截至2025年6月30日，美国人在所有基于雇主的固定收益退休计划中持有13.0万亿美元，其中9.3万亿美元属于401(k)计划。”
目前，超过四分之三的私人退休资产都存放在固定缴款计划中，而且这一比例还在快速增长。大多数固定收益资产都是遗留计划中的遗留资金。如今，超过90%的私人退休计划资金用于直接缴款，而我猜测，用于固定收益的10%是遗留计划公司无法摆脱的一部分。你的初创公司不提供养老金。
那么，为什么我在一篇深入探讨医疗保健的文章中，只花了850字来讨论401(k)计划呢？为什么以上所有观点都对ICHRA和Thatch有利？
ICHRA 有可能对雇主资助的医疗保健产生的影响，就像 401(k) 对雇主资助的退休储蓄产生的影响一样。
这还不够。
1942 年《稳定法案》恰好引发了两次价值万亿美元的事故：雇主赞助的固定收益养老金和雇主赞助的固定收益保险。
两者都大幅增长。
两者都导致了非常相似的问题。
1978 年出台的一项最初被低估的法规使整个行业转向了固定缴款型退休计划，自由市场对这一法规的反应解决了固定收益退休计划所造成的问题。
另一个问题所造成的问题仍然没有解决，而且至关重要，亟待解决；2019 年一项被低估的激励固定缴款的法规可能是关键。
医疗保健很复杂，但并非只有医疗保健才复杂。市场同样复杂得令人麻木。
从生活在1975年的人的角度来看，无资金负债问题似乎几乎难以解决。你不能仅仅通过祈祷就能提高回报。你该如何解决雇主、雇员甚至工会之间围绕退休福利的复杂协调问题？你的公司干脆停止发放养老金。太好了。你猜怎么着？你的员工被另一家继续发放养老金的公司抢走了。没有自上而下的解决方案。
但受监管驱动的市场是可以发挥作用的。只要市场提供激励，它就会发挥作用，创造出必然的结果。
因此，尽管医疗保健问题如今看似无解，但已有先例。如果说引发401(k)计划之火的燧石是1978年《税收法案》的401(k)条款，那么开启医疗保健规模合理化进程的燧石或许就是《个人医疗保险报销安排》(IHCRM)。
ICHRA 简介
个人医疗保险报销安排 (ICHRA) 是一项固定缴款型健康福利。雇主向员工提供免税津贴，用于支付员工从个人市场中选择的健康计划。
ICHRA 相当于医疗保健领域的 401(k) 计划。它是一种雇主提供的明确且可预测的缴费方式，员工拥有完全的选择权和自主权。雇主无需选择适合其普通员工的计划，而是为每位员工提供资金，让他们能够选择最适合自己的计划。
这可能意味着，如果您年纪较大或者预计那年要孩子，您可以全额使用低免赔额白金计划的津贴；或者，如果您年轻又健康，您可以购买高免赔额青铜计划，并将余额用于合格的医疗费用，包括眼镜、激光手术和治疗等。
如果做得好，ICHRA 就像是医疗保险的圣杯。那么，我问 Thatch 的政策主管Bruce Johnson ，他们为什么花了这么长时间？
“直到2010年《平价医疗法案》（ACA）出台，我们才有了可负担的个人医疗市场，”他告诉我。“在政策框架下，以及面对80年来单一模式——团体计划——ICHRA的出现非常迅速。”
虽然HRA（健康报销账户）自2002年美国国税局（IRS）的一项裁决正式批准以来就一直存在，它允许雇主设立一种税收优惠机制，以报销员工符合条件的医疗费用和健康保险费，但实际上并没有人真正使用过。起初，员工并没有太多好的选择来使用他们的HRA资金：大多数州的个人健康保险市场一片混乱，提供的计划也存在各种各样的问题。保险公司可以根据个人的既往病史拒绝承保或收取高昂的保费。这些计划没有承保保证，而且福利通常有限。
2010 年的《平价医疗法案》既致力于打造强大的个人市场，也有效地扼杀了 HRA。
ACA 确实创建了一个个人保险市场，其中制定了新规则，禁止预先存在的疾病歧视、标准化福利和提供补贴，并通过一个崭新的网站提供（还记得Healthcare.gov 的失败吗）？
与此同时，其市场改革要求所有健康计划涵盖一系列“基本健康福利”，并禁止对这些福利设置年度金额限额。HRA 的设计本身就设定了年度金额限额（即雇主缴纳的固定金额）。这使得独立的 HRA 直接违反了《平价医疗法案》（ACA）的规定。因此，大多数 HRA 必须与传统的团体健康计划“整合”，这意味着它们只能用于支付共付额和免赔额等自付费用，而不能用于支付个人健康计划的费用。这剥夺了 HRA 作为传统雇主赞助保险替代方案的主要优势。
为了应对这些限制，2016 年的《21 世纪治愈法案》设立了合格小型雇主养老金退休计划 (QSEHRA)，这是一种专门针对小型企业的有限型养老金退休计划。这是朝着正确方向迈出的一步，但也存在重大限制。它仅适用于小型企业，并且设有年度缴费上限。因此，其普及程度有限。
但这个想法很好，并且得到了罕见的两党支持。
这真是个小小的奇迹。特朗普总统几乎一上任就着手试图“废除并取代”ACA。这一努力最终失败了，约翰·麦凯恩对此表示反对，而米奇·麦康奈尔则在一旁目瞪口呆，惊呆了。
由于废除计划已成定局，特朗普政府开始削弱《平价医疗法案》。2017 年税改法案取消了个人强制缴费的处罚规定，缩短了开放注册期，并大幅削减了《平价医疗法案》平台的营销预算。
但同年晚些时候，同一届政府启动了 ICHRA 的制定程序，该程序从根本上依赖并加强了 ACA 创建的个人保险市场。
2017年10月，特朗普发布了第13813号行政命令，旨在促进全美医疗保健选择与竞争，指示财政部长、劳工部长和卫生与公众服务部长制定法规，以扩大HRA的使用和可用性。到2018年10月，他们提出了允许两种新型HRA的法规：
除外福利 HRA：雇主可以结合团体计划缴纳最高 1,800 美元，以支付自付费用和某些保费。
与个人保险范围相结合的 HRA：这就是 ICHRA。
HRA 规则于 2019 年 6 月最终确定，包括 EBHRA 和新命名的 ICHRA，后者于 2020 年 1 月 1 日生效。
当时，时机似乎很糟糕。
仅仅几周后，新冠疫情就让世界陷入停摆。雇主们解雇了数百万员工；情况如此糟糕，以至于我最早的几篇“不无聊”文章之一《熊彼特的盖尔》（Schumpeter's Gale ）就试图为失业问题提供乐观的解释。人力资源部门最不想做的事情就是让剩余的员工转投新的、未经测试的健康计划，而医疗行业本身也正处于危机之中。保险公司、经纪人和医院系统都在进行分类和生存。与此同时，ICHRA 所依赖的个人保险市场本身也陷入了混乱；没有人知道新冠疫情会对风险池或定价造成怎样的影响。
回想起来，这个时机再好不过了。
新冠疫情残酷地暴露了雇主资助保险的弱点。数百万美国人在最需要医疗保险的时候失去了医疗保险。
就我个人而言，我于2019年底辞去了工作，2020年3月感染新冠时，我的COBRA（综合医疗保险）刚用完；失业又没有保险，我只能在我们布鲁克林的小公寓里熬过去，当时我们根本不知道新冠有多严重，而不是冒着没有保障的医院账单的风险。将医保与就业挂钩的荒谬性从未如此明显，对我，对整个国家来说都是如此。
这场疫情对保险公司来说也是一场灾难。
“新冠疫情把一切都搞砸了，我们仍在应对其后果，”a16z 的Julie Yoo告诉我。“保险公司仍然无法预测整个系统的利用率。之前没有接受手术的人现在正在接受手术。新冠期间没有接受癌症筛查的人现在正在应对更晚期的癌症。”
出现新事物的最佳时机。
尽管如此，朱莉还是坦诚地表示，“每隔五年左右，就会出现一波‘这太贵了！成本还在不断增长！’但实际上从未得到解决。”
我在 2022 年 1 月写过关于Oscar Health 的文章，其创始人 Mario 也表达了谨慎：“我们以前也经历过这种情况。ACA，私人交易所。美国医疗体系已经表现出了显著的惰性。”
但朱莉、马里奥以及所有与我交谈过的人都相信 ICHRA 确实会有所不同。
“这一切都与解决方案的实用性息息相关？”马里奥解释道。“私人交易所不切实际，因为员工必须亲自前往运营商那里进行交易。ICHRA 则更加实用。”
朱莉也对此持乐观态度。“确实有两到五年的时间，各种因素的共同作用打破了这堵墙，”她说，“现在我们开始看到真正的创新。”
输入 Thatch。
萨奇的 ICHRA 之旅
当威尔·马尼迪斯 (Will Manidis)第一次将我介绍给克里斯 (Chris) 和亚当 (Adam) 时，以及当 Not Boring Capital 投资 Thatch 时，他们正在为患者建立一种参与精准肿瘤学试验的方法。
这个问题对他们来说很个人化，因为克里斯和亚当的父母都因癌症去世，而且他们在癌症研究、生物技术、医疗保健和金融科技领域的工作经验使他们非常适合解决这个问题。
然而，正如克里斯在Pear Healthcare Playbook 播客中所述，在与癌症患者交谈时，他们意识到大多数人实际上并不寻求新的临床工具。他们喜欢自己的肿瘤科医生。他们一直说的是，支付医疗费用令人沮丧且昂贵。对于一支在医疗保健和金融科技领域经验丰富的团队来说，这似乎是他们或许能够解决的问题。于是，他们又开始与患者沟通。
那年九月，他们曾请我在推特上分享他们正在做的事情，这样他们就能找到更多人交流。我从来没有收到过这么多的请求。显然，他们找到了一些灵感。
那么，不是临床试验。与医疗费用有关。
在弄清楚那到底是什么的同时，克里斯和亚当还在做任何新公司启动和运营所需做的所有行政事务，比如为不断增长的员工队伍提供保险。
经验塑造意识。意识塑造现实。
数百万人都经历过为公司设立保险的经历。几乎所有人都经历过各种痛苦。尝试过的人几乎为零。
“对雇主来说，医疗保健支出是五大预算项目之一，他们无法控制，而且它总是在上涨，”谷歌前首席人力资源官 (CHRO) 拉斯洛·博克 (Laszlo Bock) 告诉我，他是现代硅谷人力资源实践的缔造者之一。“安泰每年都会发邮件说，‘今年保费要涨 8% 或 12%’。初创公司资金总是捉襟见肘，而医疗保健是他们无法控制的一个杠杆。”
然而，凭借着他们独特的经历，克里斯和亚当意识到他们或许能够施加一些控制。
克里斯和亚当的独特之处首先在于他们近乎不敬的信念：医疗保健是可以修复的。他们从小就目睹了医疗保健体系并非总是有效，因此他们并不像其他人那样怀着宗教般的敬畏之心。虽然现代医学是一个奇迹，但我们围绕它建立的体系可以而且应该得到改进。
“我其实觉得，如今医疗保健领域的创业者已经不多了，因为你怎么能去颠覆你如此崇敬或珍视的行业呢？”克里斯在Pear播客上说道。“有时候，早期的糟糕经历会打开一扇窗户，让我们质疑那些我们认为理所当然的事情。”
正是这种信念，让克里斯和亚当最初进入了医疗保健行业，并决定共同创办一家公司来改善医疗保健系统。
然后，出现了一些幸运的巧合，或者说同步性，即在恰当的时机发生的糟糕的健康保险经历。
克里斯辞职创办Thatch的那个星期，他的跟腱撕裂了。手术后，他去做物理治疗，却被拒之门外，因为他的保险公司已经收回了他的治疗费用，并声称他欠了2万美元。处理保险事宜几乎和撕裂连接小腿和脚跟的肌腱一样痛苦。
克里斯跛着腿，无法进行物理治疗，但他仍然要经营公司，这意味着需要招聘员工并为他们提供保险。Thatch 公司成立之初正值疫情期间，因此一直是一家远程办公的公司，这给原本就复杂的流程增添了更多复杂性。
最初，Thatch 选择了位于奥斯汀（Chris 居住地）的保险计划，但该计划并非适用于所有成员，即使是早期规模较小的团队。一位员工想继续使用 Kaiser，因为他之前工作时用过，而且非常喜欢（Kaiser 是少数深受人们喜爱的医疗系统之一；无论是医疗系统还是保险公司，其激励措施都与患者利益相一致）。另一位在纽约的员工发现，该计划没有覆盖她的任何医生，包括他多年来一直看的初级保健医生。千篇一律的计划几乎不适合团队中的任何人。
于是他们更换了保险计划。就在这期间，克里斯和母亲去日本度过了一次期待已久的难得假期。他收到了员工的短信，抱怨说他们无法去看医生或取药。保险在转换期间失效了。在地球的另一端，克里斯在东京时间凌晨3点起床，打电话给保险公司，要求恢复保险（当然，他不能直接在网上办理）。
他们一直在寻找适合员工的东西，这是一种令人讨厌的后台干扰，同时他们与客户交谈以弄清楚 Thatch 到底应该构建什么。
就在那时，克里斯和亚当了解了 ICHRA。
这个规定恰恰解决了他们刚刚经历的问题——千篇一律的保险范围、过渡期的失效、无法留住医生的员工——以及公司发展过程中不可避免地要面临的成本不可预测的问题。
但 ICHRA 的实施极其复杂，即使他们拥有深厚的医疗保健和金融科技经验，也难以使其顺利实施。如果他们无法轻松搞定，普通企业就毫无机会。
凭借通过经验获得的认识，克里斯和亚当可以看到 ICHRA 的时代已经到来，他们可以推动它向前发展。
ICHRA 的“为什么是现在？”
我是个简单的人。我认为评估一家初创公司时最重要的问题是“为什么是现在？”
