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오늘의 심층 분석은 오랜 시간 동안 준비되었습니다.
Not Boring Capital이 2022년 초에 Thatch 에 투자한 이후, 저는 적절한 시기에 심층 분석을 실시하자고 회사 창립자인 Chris와 Adam과 이야기를 나눠왔습니다.
지금이 그때입니다.
제2차 세계 대전 이후 처음으로 미국은 의료 시스템을 개선할 실질적인 기회를 얻었습니다. 2020년 제정된 ICHRA(국제보건의료법)에 따라 고용주는 직원들에게 세금 면제 혜택을 제공하여 직원들에게 가장 적합한 보험 플랜과 의료 서비스에 사용할 수 있습니다.
세법의 사소한 변칙처럼 들립니다. 하지만 세법의 사소한 변칙들이 이 혼란(제2차 세계 대전 당시 임금 동결로 고용주 보험 도입)에 이르게 된 이유이자, 비슷한 상황(401(k)가 연금을 대체하는 상황)에서 벗어나게 된 이유이기도 합니다. 그리고 지금 이 순간에도 ICHRA를 CHOICE라는 새로운 이름으로 영구적으로 운영하고, 이를 제공하는 기업에 직원 1인당 1,200달러의 세액 공제를 제공하는 법안이 발의되고 있습니다.
ICHRA는 보험과 고용을 분리하고, 사람들이 자신의 건강을 스스로 관리할 수 있도록 하며, 5조 6천억 달러 규모의 시스템에서 자유 시장을 활성화할 수 있습니다.
Thatch는 ICHRA가 제대로 기능할 수 있도록 인프라를 구축합니다. 보험의 작동 방식상 Thatch가 보장하는 가입자가 많을수록 보험 상품은 더 좋고 저렴해집니다. Thatch는 충분한 규모를 바탕으로 보험과 고용을 분리하고, 장기적인 건강에 대한 인센티브를 조정하며, 비용을 절감하는 데 기여할 수 있습니다.
즉 , Thatch를 귀하의 사업에 고려함으로써 미국 건강 보험을 개선하는 데 도움이 될 수 있다는 의미입니다.
미국 의료 시스템은 완전히 망가진 것 같습니다. 하지만 그렇지 않습니다. Thatch가 이를 해결할 수 있습니다.
시작해 볼까요.
오늘의 Not Boring은… 실리콘 밸리 뱅크 에서 제공합니다.
SVB의 새로운 2025년 하반기 시장 현황 보고서는 혁신 경제 전반의 복잡하고 불균등한 회복세를 강조합니다. 일부 부문은 새로운 성장을 경험하고 있지만, 다른 부문은 거래 활동 정체, 밸류에이션 하락, 그리고 제한된 매각 기회 확보 등 지속적인 어려움에 직면해 있습니다.
작년에 자금을 조달한 스타트업은 엄격한 재정 규율을 가지고 있었지만, VC 지원을 받는 기술 기업의 50%가 1년 이내에 자금을 조달할 수 없어 여전히 자금 조달에 어려움을 겪고 있습니다.
오늘 보고서를 다운로드하여 이러한 추세를 더 깊이 이해하고 올해 하반기를 헤쳐나가기 위한 전략적 통찰력을 얻으세요.
갈 지풍
5월에 저는 Thatch 의 창립자인 크리스 엘리스 와 아담 스티븐슨을 만나 이야기를 나누던 중, 그들이 저에게 한 가지 이야기를 들려주었습니다.
크리스와 아담은 최근 건강 보험사 담당자와 암을 발견하고 결과를 개선할 수 있는(비용을 낮추면서) Prenuvo 검진과 같은 상품을 제공할 수 있을지에 대해 이야기를 나누었습니다.
보험사는 그럴 수 없다고 말했습니다.
"제가 그 사람의 암을 발견하면" 그는 설명했다. "그 사람은 2년 반 후에 직장을 그만두고 경쟁사 보험사로 갈 겁니다."
다시 말해, 직장을 통해 가입한 보험사는 그 사람의 생명을 구할 유인이 없습니다. 그 사람이 직장을 바꿀 수도 있고, 직장을 바꾸더라도 이전 보험사는 치료비를 부담해야 하는 반면, 다음 보험사는 건강해진 가입자를 보장하는 혜택을 누리게 됩니다. 통계를 보면 보험사는 암 발병률을 그대로 두어야 합니다.
그러면 화가 나실 겁니다. 아마 당신도 그런 보험사에 가입되어 있을 테니까요.
이건 미국 의료 시스템에 대해 여러분이 분노하고 부끄러워해야 할 수많은 이유 중 하나입니다. 비용이 많이 드는 것도 충분히 문제지만, 그 많은 돈을 생각하면 여러분의 생명은 그들에게 최우선 순위가 아닙니다!
하지만 누구에게 화를 내나요?
보험사는 그저 자기 할 일을 하는 것뿐입니다. 만약 그들이 규제를 완화하면, 손해를 보고 사업을 접거나, 아니면 모든 사람의 건강 보험료가 오르게 됩니다.
고용주도 제 역할을 다하고 있습니다. 그저 최고의 인재를 유치하고 유지하기 위해 건강 보험을 제공할 뿐입니다. 그렇지 않으면 인재 시장에서 어떻게 경쟁할 수 있겠습니까?
이 연습을 참여한 모든 플레이어와 함께 실행하다 보면, 풍차에 기대어 시스템 에 화를 내는 결과를 얻게 될 것입니다.
그러면 전체 시스템을 어떻게 바꿀 수 있을까?
찰리 멍거는 "인센티브를 보여주세요. 그러면 결과를 보여드리겠습니다."라고 말했습니다.
미국의 의료 시스템은 너무나 복잡하게 얽힌, 서로 맞지 않는 인센티브로 이루어진 겹겹이 쌓여 있어서, 여기저기를 바꿔 고치려고 하면 오히려 상황을 악화시키는 경우가 많습니다. OECD 국가 중 국민에게 의료 보장을 보장하지 않는 유일한 비사회주의적 시스템인 이 드문 비사회주의적 시스템을 보면, 사회주의자들이 뭔가를 알고 있는 것 같다는 생각이 듭니다.
적어도 정부가 의료를 책임지는 경우, 단일 지불자가 존재하여 행정적 부담을 줄이고(미국은 의료비의 7.6%를 행정 비용으로 부담하는데, OECD 평균은 3.8%), 더 중요한 것은 인센티브를 조정한다는 것입니다. 스웨덴 국민이 삶의 어느 시점에서든 암에 걸리면, 나쁜 소식이 전해졌을 때 어떤 회사에서 일하든 스웨덴 정부가 책임을 져야 합니다.
미국 건강 보험의 원죄는 보험이 고용주에게만 묶여 있다는 것입니다. 미국은 다음과 같은 특징을 가진 유일한 선진국입니다.
귀하의 고용주가 귀하의 보험사를 선택합니다.
직장을 그만두면 보험사도 잃게 됩니다.
민간 보험사는 고객의 평생 가치에 대한 예상을 바탕으로 보장 범위 결정을 내립니다.
평생 가치는 인위적으로 ~2.5년(평균 재직 기간)으로 제한됩니다.
미국식 의료 시스템은 시장 기반 시스템과 고용 기반 시스템의 단점을 결합하면서도 두 시스템의 장점은 모두 살리지 못하고 있습니다. 사실, 사회주의 의료 시스템의 단점도 혼합되어 있습니다. 많은 만성 질환의 비용이 나이가 들면서 엄청나게 높아지기 때문에, 납세자들은 종종 메디케어를 통해 민간 보험사의 단기적인 혜택에 대한 비용을 부담하게 됩니다.
우리가 이런 혼란 속에 처한 것은 역사적 우연이며, 임금 동결과 세제 혜택을 받는 확정급여형 의료보험 제도를 도입했던 제2차 세계 대전 당시의 인센티브에 대한 기업의 대응입니다. 이는 지난 70년 동안 성문화되고 응고되어 점점 더 골치 아픈 난제로 변질되었습니다. 건강보험의 잘못된 인센티브는 미국 의료계의 다른 모든 문제, 즉 의약품 가격 책정부터 병원 통합, 우리가 먹는 음식까지, 더욱 악화되고 있습니다.
이 난국에서 벗어나는 방법은 미국이 상향식, 획일적인 해결책으로는 해결하기 어려운 복잡한 난국에서 벗어나는 방법과 같습니다. 즉, 새로운 규제를 통해 자유 시장 자본주의와 미국 소비자 선택권이라는 두 가지 힘을 발휘하는 것입니다.
이것이 우리가 연금을 401(k)로 대체한 방식입니다.
크리스와 아담이 Thatch를 만든 목적이 바로 의료 서비스였습니다.
Thatch는 개인 보장 건강 상환 제도(ICHRA)에 따라 개인에게 선택권을 부여함으로써 미국의 의료 시스템의 인센티브를 재구성하고 있습니다.
ICHRA를 통해 고용주는 직원들에게 매년 의료비에 대한 확정 기여금(또는 수당)을 비과세로 제공할 수 있습니다. 직원들은 이 금액을 통해 개인 보험 플랜을 선택할 수 있으며, 이직 후에도 해당 플랜을 유지할 수 있습니다. 또한 자신과 가족에게 가장 적합하다고 생각되는 의료 관련 비용을 지출할 수 있습니다.
ICHRA에는 여러 가지 의미가 있습니다.
고용주들은 더 이상 단체 보험(고용주가 모든 직원에게 단일 보험을 선택하는 오래된 제도)에 얽매이지 않습니다. 단체 보험은 보험료가 계속 치솟는 상황을 방치하고 있습니다. 2005년에는 일반적인 직원 건강 보험에 가입하는 4인 가족 보험료가 12,214달러 였습니다 . 현재는 35,119달러입니다. 6.1%의 연평균 성장률은 물가 상승률을 크게 웃돌았지만, 물가 상승에도 영향을 미쳤습니다. 지난 20년 동안 미국의 임금은 84% 상승했고, 의료비는 188%나 증가했습니다.
의료 비용이 터무니없이 높은 것은 그 자체로도 문제지만, 사람들이 새로운 사업을 시작하거나 자신의 열정을 추구하는 대신, 좋은 복지 혜택을 제공하는 안전한 직업에 갇혀 있기 때문에 문제가 됩니다. 의료 서비스에서 발생하는 기회 비용은 수치로 드러나지 않지만, 그 비용 역시 높습니다.
ICHRA 덕분에 직원들은 이제 최소공배수 옵션에 얽매이지 않고 스스로 플랜을 선택할 수 있습니다. 자신과 가족에게 가장 적합한 플랜을 선택할 수 있으며, 자신과 가족에게 가장 적합한 직업 도 선택할 수 있습니다.
또한, 암 검진, 기능 진단, 오우라 링, 치료, 트루메드, 에잇 슬립 매트리스, 체외수정 등 건강을 증진하고 생명을 구하며 심지어 세상에 새 생명을 가져다줄 것이라고 생각하는 것에 용돈을 쓸 수도 있습니다. 이러한 것들 중 상당수는 현재 비용 때문에 거의 모든 미국인이 이용할 수 없습니다.
직원들에게 개별 플랜을 선택할 수 있는 권한을 부여함으로써, 직원들은 직장을 옮겨 다니며, 심지어 직장을 옮기는 동안에도 자신의 플랜을 그대로 유지할 수 있습니다. 보험은 더 이상 직장과 연계되지 않으며, 보험사가 좋은 서비스를 제공한다는 전제 하에 수십 년 동안 같은 보험사에 가입할 수 있습니다. 갑자기 보험사는 직원들의 건강 유지에 유인을 갖게 됩니다. 더 오랫동안 보험료를 납부하게 되고, 암과 같은 질병을 조기에 발견하더라도 나중에 효과가 떨어지고 비용이 많이 드는 치료를 받는 것보다 지금 치료하는 것이 훨씬 저렴하기 때문입니다.
5월에 크리스와 애덤과 이야기를 나눴을 때는 제가 "모든 것은 기술이다"라는 책을 쓴 다음 날이었습니다. 그 책의 주요 내용 중 하나는 기술 기업들이 겉보기에 영구적인 기관들을 놀라울 정도로 빠르게 대체할 수 있다는 것이었습니다. 인류는 수천 년 동안 말을 이용해 이동 수단을 이용했지만, 모델 T가 등장하면서 10년 만에 뉴욕의 거리는 말 없는 도로가 되었습니다.
그래서 크리스와 아담은 매우 기뻤습니다. 이것이 바로 그들이 의료 시스템에 대해 생각하는 바였기 때문이라고 그들은 말했습니다.
미국의 의료 시스템은 완전히 망가진 것 같습니다. 하지만 그렇지 않습니다. 아무것도 그렇지 않습니다.
Thatch의 사명은 "사람들이 사랑하는 의료 시스템을 구축하는 것"입니다.
그리고 있잖아? 난 그들이 꼭 성공할 거라고 생각해.
ICHRA를 사람들에게 소개할 수 있는 더 나은 팀은 없습니다. 이 프로그램은 엄청난 잠재력을 가지고 있지만, 기업이 관리하고 직원들이 활용하기에는 어려움이 있습니다. 좋은 제품이 없다면 선택의 폭이 넓어질수록 더 큰 혼란만 초래될 수 있습니다.
고용주는 예산을 책정하고, 환급을 처리하고, 규정을 준수하고, 급여를 관리하고, 직원들에게 지침을 제공하고, 그 외 수많은 세부 사항을 처리해야 합니다. 직원들은 직접 보험에 가입하고, 환급을 신청하고, 예산을 직접 관리해야 합니다. 자유는 공짜가 아닙니다.
하지만 크리스와 아담이 깨달은 것은 "ICHRA를 작동시키는 데 가장 어려운 부분은 주로 핀테크 문제 , 즉 예산 관리, 자금 발행, 지불금 송금 및 추적, 판정 처리"라는 것입니다.
MIT 암 연구원 출신으로 바이오 기술 영업사원으로 전향한 크리스와 Stripe의 전 창립자이자 초창기 직원이었던 애덤은 Stripe, Ramp, Rippling의 최고 성과자, 심지어 UnitedHealthcare Pacific Northwest의 전 CEO까지 모아 ICHRA의 복잡성을 추상화하는 데 필요한 재정 및 운영 인프라를 구축했습니다.
아직 이르지만 효과가 있습니다.
제가 2022년에 투자한 이후 Thatch는 2024년 7월에 3,800만 달러의 시리즈 A를, 2025년 3월에 4,000만 달러의 시리즈 B를 모금했습니다. 두 라운드 모두 Index Ventures가 주도했으며, a16z와 General Catalyst( 2024년에 전체 의료 시스템을 인수 )가 참여했습니다.
Andreessen은 "신뢰할 수 있는 벤처 기업이 한 회사에 두 차례 연속으로 투자를 주도하면"이라고 나에게 말했다[2015년 New Yorker Profile, Tomorrow's Advance Man 에 기고한 Tad Friend]. "Thiel은 그것이 '강력한 매수 신호'라고 생각하며, 마지막 라운드에서 마크업이 클수록 해당 회사는 저평가되어 있다고 생각한다."
Thatch에 대한 두 건의 투자를 모두 주도했던 Index Ventures 파트너인 자 한비 사르다나는 Index가 같은 회사의 시리즈 A와 시리즈 B 투자를 이렇게 빠르게 주도한 것은 회사 역사상 단 한 번뿐이라고 말했습니다. 그녀는 최근 구글이 현금 320억 달러에 인수한 5년 된 사이버 보안 회사 Wiz를 언급하며 "Wiz가 유일한 다른 사례였습니다."라고 말했습니다.
Thatch는 작년에 매출이 8배나 늘었습니다. 보수적으로 계산해도 올해는 4배 성장할 것으로 예상됩니다.
정부가 상원 과 하원 에서 통과될 것으로 보이는 단독 CHOICE 법안을 통과시키면 그 숫자는 매우 보수적일 수 있는데, 이 법안은 고용주에게 ICHRA를 구현하기 위한 직원당 1,200달러의 세액 공제를 제공하거나 제안된 법안에서 이름을 CHOICE로 바꿀 것입니다. 지난주에 중소기업청(SBA)이 중소기업에 ICHRA에 대한 더 많은 홍보와 교육을 제공하도록 요구하는 별도의 법안인 2025년 중소기업 건강 옵션 인식법이 도입되었습니다. 현재 Thatch의 최고 성장 책임자인 전 UHC Pacific Northwest CEO인 Gary Daniels는 CHOICE가 통과되면 "소규모 기업 단체 보험을 없앨 것"이라고 말했습니다. "업계 전체가 CHOICE로 전환해야 할 것입니다."
이 모든 것은 Thatch가 개인에게 의료비 지출을 스스로 통제할 수 있는 권한을 부여하고, 기업의 비용을 절감하며, 보험사의 인센티브를 조정함으로써 미국의 의료를 향상시킬 수 있는 기회를 실제로 가지고 있다는 것을 의미합니다.
네트워크 효과가 있는 제품과 마찬가지로, 특정 인센티브로 연결된 시스템은 변화하기 매우 어렵습니다. 단, 변화하지 않는 한 말입니다. 네트워크 효과와 인센티브가 사라지면서 원래 강도에 비례하여 속도가 느려집니다.
보험의 작동 방식 때문에 사람들이 단체 보험에서 개인 보험으로 전환할 때 단체 보험은 더 비싸지고 개인 보험은 더 저렴해져서 더 많은 사람들이 전환하게 되고, 이로 인해 악순환(기존 가입자의 관점에서)이나 선순환(나머지 모든 사람의 관점에서)이 가속화됩니다.
이 심층 분석에서는 현재 의료 시스템이 어떻게 작동하는지, 어떻게 여기까지 왔는지, 어떻게 변화하기 시작했는지, 그리고 Thatch가 변화를 가속화하기 위해 무엇을 구축하고 있는지에 대해 이야기함으로써 이 메커니즘이 정확히 어떻게 작동하는지 알아보겠습니다. 그런 다음 더 나은 의료 서비스를 제공하는 세상을 상상해 보겠습니다.
미국 의료 시스템이 엉망이어야 한다는 물리 법칙은 없습니다. 그러니 결국에는 그렇지 않을 겁니다. Thatch 가 결국에는 앞으로 나아갈 겁니다.
초가 이론
미국 의료 시스템에 대해 어지러울 정도로 자세하게 살펴보겠습니다. 그러는 동안 Thatch의 명제를 염두에 두는 것이 도움이 될 것입니다. 제가 생각하는 바는 다음과 같습니다.
Thatch의 이론은 인센티브가 일치하는 자유 시장이 시간이 지남에 따라 의료를 개선할 수 있으며, 무료 의료 시장이 작동할 수 있는 인프라를 제공함으로써 Thatch가 엄청난 양의 가치를 창출하고 확보할 수 있다는 것입니다.
현재 1억 5,400만 명의 미국인이 연간 1조 3,000억 달러에 달하는 고용주 후원 보험(ESI)에 가입되어 있습니다. 이러한 고용주 연계형 보험은 일반적으로 고용주(비용 증가 및 예측 불가능), 직원(개인 맞춤형이 아니며, 개인이 부담할 수 없음), 그리고 시스템(장기적인 건강에 대한 인센티브가 없음)에 적합하지 않습니다.
ICHRA는 오늘날 건강보험과 관련된 많은 문제를 해결할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.
고용주 입장에서는 확정 기여금이 되며, 직원에게 더 나은 혜택을 제공하는 동시에 비용도 절감할 수 있습니다.
직원의 경우, 자신과 가족의 필요에 가장 적합한 플랜을 선택하고, 자신에게 중요한 것에 돈을 쓸 수 있습니다. 병원에 한 번도 가지 않는 젊은이라면 저렴한 플랜을 선택하고 나머지는 Thatch의 마켓플레이스 를 통해 쓸 수도 있습니다.
이 시스템은 보험사가 장기적인 건강을 최적화하도록 유도하고 자유로운 시장 경쟁을 도입합니다.
경쟁에 대한 마지막 요점은 매우 중요합니다. ICHRA 회원 수가 증가함에 따라 보험사(보험사)는 점점 더 맞춤형 플랜을 제공하고 시장에서 경쟁하게 될 것입니다. ESI 플랜은 과도한 내용으로 가득 차 있지만, Oscar의 공동 창립자이자 기술 부문 사장인 마리오 슐로는 대규모 고용주 시장에서는 공급업체가 월 청구 비용으로만 회원 한 명당 월 8달러(PMPM)를 청구하고, 플랜 모바일 앱 유지 관리 비용으로도 수만 달러를 청구한다고 말했습니다. 하지만 개인 시장에서는 PMPM 한 푼 한 푼이 중요합니다. 직원들이 지출할 수 있는 의료 예산이 늘어나면, 직원들의 지출은 더욱 개인화된 상품을 개발할 수 있는 점점 더 많은 소비자 건강 스타트업에 투자될 수 있습니다.
하지만 ICHRA는 거의 모든 기업이나 직원이 스스로 관리하기에는 너무 복잡합니다. 성공하려면 Thatch와 같은 제품이 필요합니다.
Thatch는 ICHRA를 간단하게 만듭니다.
가입 전에도 고용주는 직원 정보를 입력하여 예상 비용과 보장 범위를 파악할 수 있습니다. 고용주는 급여를 연동하고 의료 예산을 설정합니다. 직원들은 Thatch 카드를 발급받고 원하는 건강 보험 플랜을 선택할 수 있으며, Thatch 마켓플레이스 에서 안경, 치료, 스캔 등 의료 서비스에 남은 금액을 사용할 수 있습니다. Thatch는 대부분의 기업이 ICHRA를 직접 구현하기 어렵게 만드는 모든 규정 준수, 지불, 환급 및 복잡성을 처리합니다. ICHRA는 매우 복잡하게 설계되어 있어 사용자가 매우 쉽게 사용할 수 있습니다.
Thatch는 구독, 교환, 수수료, 그리고 마켓플레이스 수수료를 통해 수익을 창출할 수 있습니다. 생태계가 잘 운영되어야 Thatch도 성공할 수 있습니다.
그래서 그들이 하는 일이 바로 그거예요. 그 두 사람은 미국이 이겨야 할 회사를 만들어가면서 꼭 이겨야 할 사람들이죠.
그리고 여러분은 Thatch가 승리하고, 직원들을 위해 승리함으로써 미국 의료 시스템을 개선하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 공개 등록 기간이 다가오니, Thatch를 사업에 활용해 보시기를 권합니다.
개인 시장의 회원 수가 많을수록 플랜은 더욱 좋아집니다. ICHRA가 탈출 속도에 도달한다면, 시간이 지날수록 더욱 좋아지고 저렴해지는 보기 드문 의료 서비스가 될 수 있을 것입니다.
ICHRA는 미국의 의료 시스템을 바꿀 수 있는 천재일우의 기회입니다.
Function Health 의 설립자 조나단 스워들린은 현재 상황을 명확하게 설명했습니다. "세상은 바로 이 방향으로 나아가고 있으며, 모든 것이 이 방향으로 나아갈 것입니다. 정치, 기술, 문화 전반에 걸쳐 변화가 일어나고 있습니다. 이제 사람들은 스스로 더 나은 결정을 내릴 기회를 얻고 있습니다. 이는 단순한 트렌드가 아니라 진화입니다."
진화를 막을 수 있는 게 뭐냐고 내가 물었다. "아무것도 아니야. 씨발 아무것도. 아무것도 이걸 막을 수 없어."
이것은 미국의 의료 발전에 대한 이야기이고, 일단 시작되면 아무것도 멈출 수 없는 것을 가속화하기 위해 회사를 만드는 방법에 대한 이야기입니다.
건강 보험(및 확정급여)의 간략한 역사
이 곤경에서 어떻게 벗어날 수 있을지 이해하려면, 우선 우리가 처음에 어떻게 이런 곤경에 처하게 되었는지 이해해야 합니다.
Aetna의 전임 CEO이자 현재 Oscar Health의 CEO인 마크 베르톨리니는 최근 Invest Like the Best 에 출연해 패트릭 오쇼네시에게 "80년 전 전쟁에서 돌아온 군인과 인력으로 시작되었습니다."라고 말했습니다.
실제로 의회는 1942년 안정화법을 통과시켜 대통령에게 제2차 세계 대전 중 인플레이션에 대처하기 위해 임금과 급여를 동결할 권한을 부여했습니다. 프랭클린 델라노 루스벨트 대통령은 바로 다음 날, 이 새로운 권한을 행정명령으로 발동했는데, 이 행정명령 은 "직원에게 지급되는 모든 형태의 직간접적인 보수"에 적용되었으며, 여기에는 급여와 임금을 포함하되 이에 국한되지 않고 "보너스, 추가 보상, 선물, 수수료, 수수료, 그리고 기타 모든 형태나 매체의 보수"가 포함되었습니다.
FDR은 역사상 가장 중요한 괄호 안의 내용을 끼워 넣었습니다. "(국장이 결정한 합리적인 금액의 보험 및 연금 혜택 제외)."
고용주가 지원하는 보험은 적절한 시기에 적절한 장소에 자리 잡았습니다. 이는 비교적 새로운 현상이었습니다. 1883년, 독일 총리 오토 폰 비스마르크는 세계 최초의 고용주 기반 보험 제도를 도입했습니다. 독일 고용주와 근로자는 질병 기금에 기여했고, 이 기금은 국영 또는 민간 의료 서비스 제공업체에서 근로자의 의료비를 지불했습니다. 이는 비스마르크 모델로 알려지게 되었습니다.
1948년, 베버리지 경은 정부가 세금 납부를 통해 모든 시민에게 의료 서비스를 제공하는 최초의 시스템을 구축했습니다. 베버리지 모델에서는 많은 병원과 의료 서비스 제공자가 정부가 소유하고 운영합니다.
베버리지 모델이 도입되면서 거의 모든 비스마르크 시스템이 보편화되었는데, 이는 민간 보험과 서비스 제공자가 있더라도 정부는 세금을 납부할 수 없는 사람들을 지원했다는 것을 의미합니다.
오늘날 거의 모든 선진국은 비스마르크(독일, 오스트리아, 스위스, 체코, 한국, 네덜란드), 베버리지(영국, 이탈리아, 스페인, 덴마크, 스웨덴, 노르웨이, 뉴질랜드) 또는 두 가지를 혼합한 형태(프랑스, 헝가리, 슬로바키아)를 사용합니다.
제가 "거의"라고 말한 이유는 미국에서는 그렇게 생각하지 않기 때문입니다.
파국적인 파멸을 피하기 위해 위험을 공동 부담하려는 욕구는 근본적인 것으로 보입니다. 미국 헌법 초안을 작성하기 위해 헌법 제정 회의가 소집된 바로 그 해(1787년) 필라델피아에서 두 명의 아프리카계 미국인 목사가 미국 최초의 상호 부조 단체인 자유 아프리카 협회(The Free African Society)를 설립했습니다. 이 협회는 장례 지원, 미망인과 고아 지원, 병자 돌봄, 고난에 대한 재정 지원, 그리고 도시의 해방 노예들에게 도덕적·사회적 지원을 제공했습니다.
이 개념은 널리 퍼졌습니다. 1920년까지 미국 남성 3명 중 1명은 형제회 에 소속되어 있었는데, 이 형제회는 의료, 병가, 장례 보험 등 "요람에서 무덤까지" 혜택을 제공하는 등 다양한 혜택을 제공했습니다. 이러한 혜택에는 연간 약 하루치 임금이 포함되었습니다.
거의 같은 시기에 병원들은 현대화 되고 있었습니다. 더 이상 자선 단체가 지원하는 "빈곤층 환자 보호소"에 그치지 않고, 수술이나 의료 검사실과 같은 현대적인 서비스를 제공하는 데 필요한 자본과 운영 투자를 확보하기 위해 병원들은 자선 단체 대신 진료비에 의존하기 시작했습니다. 이로 인해 많은 환자들이 진료비를 지불할 수 없게 되었고, 이는 많은 병원들이 진료비를 징수할 수 없게 되는 문제를 야기했습니다.
이는 보험에 완벽하게 들어맞는 도전처럼 보였습니다. 미국의 보험사들은 화재, 허리케인, 심지어 질병으로 인한 소득 손실과 같이 계산 가능한 위험에 대비해 이미 보험료를 부과하고 있었습니다. 하지만 의료비 보험 가입 방법을 알아내지 못했습니다. 문제는 의료비가 피보험자의 통제 범위 내에 있다는 것이었습니다. 보험 가입자는 수영장에서 더 많은, 더 비싼 의료 서비스를 선택할 수 있었습니다. 이러한 "도덕적 해이" 때문에 보험사들은 건강 보험에 가입하지 않았습니다.
보험사는 그런 위험을 감수할 유인이 없었지만, 병원은 감수했습니다. 환자들의 지불 불능으로 인해 발생한 부실 채권을 떠안게 된 것은 병원들이었습니다.
1929년, 텍사스 베일러 대학교의 저스틴 포드 킴볼 부총장은 10년 전 교사들을 위해 성공적으로 설립했던 병가 수당 기금 자료를 면밀히 검토하여 건강 보험 문제를 어떻게 해결할지 고민했습니다. 그는 해당 기금에 가입한 교사들이 평균적으로 월 15센트 정도를 입원비로 지출한다는 사실을 발견했습니다. 헬렌 저먼 은 "입원 환자가 증가함에 따라 킴볼은 교사들이 그 금액의 세 배를 지출할 것으로 예상했고, 안전을 위해 월 50센트로 올림했습니다."라고 썼습니다. 이렇게 매달 보험료를 납부하는 대가로 교사들은 베일러 병원에서 21일간의 입원 치료를 받을 수 있었습니다.
이것이 미국이 제2차 세계 대전에 참전했을 당시 건강보험의 현실이었습니다. 건강보험은 성장하고 있었고, 고용주나 정부가 아닌 개인이 비용을 부담했습니다.
그 후, FDR은 임금은 동결했지만 복리후생은 동결하지 않았습니다.
인센티브를 따르세요. 더 이상 임금으로 인재를 유치하는 경쟁이 불가능해지자, 기업들은 연금과 건강 보험을 제공함으로써 경쟁에 나섰습니다.
"관리형 의료" 혁명은 적어도 재정적으로는 실제로 어느 정도 효과를 거두었습니다 . HMO 가입자 수는 1980년 910만 명에서 1995년 5,820만 명으로 늘어났고, 1993년과 2000년 사이에 개인 소비에서 의료가 차지하는 비중은 실제로 14.6%에서 13.6%로 감소했습니다 .
하지만 옛말처럼 "값 낸 만큼 얻는다", "공짜 점심은 없다"라는 말이 있습니다. HMO는 더 나쁜 상품을 제공했기 때문에 더 저렴했습니다. 비용에 대한 집중은 여성들이 출산 24시간 만에 집으로 돌아가는 "드라이브 스루 배달", 암 환자들이 실험적 치료를 받지 못하는 것, 그리고 네트워크 외부 의뢰를 기다리다가 말 그대로 목숨을 잃는 것과 같은 끔찍한 사건들로 이어졌습니다.
경기가 호황이고 노동력이 부족한 상황에서 직원들은 선택권을 요구했고, 그들은 선택권을 얻었습니다.
고용주들은 회원들이 더 많은 비용을 부담하고 네트워크 외부 의료기관을 이용할 수 있도록 하는 선호 의료기관(PPO) 제도를 채용 전략으로 제공하기 시작했습니다. PPO는 1988년 전체 의료보험의 11%에 불과했던 것에서 2010년대 초까지 주요 모델로 성장했습니다.
그러나 예상대로 PPO 제도 도입으로 의료비 인플레이션이 다시 상승세를 타기 시작했습니다. 1990년대에 연평균 약 3%씩 증가했던 고용주 보험료는 2000년대에는 연평균 10~15%씩 증가했습니다. 그리고 우리가 이미 알고 있고 여러분도 아마 뼈저리게 알고 계시겠지만, 4인 가족 보험료는 평균 35,119달러입니다.
그렇다면 우리는 인류 역사상 가장 큰 전쟁이 한창인 와중에 내린 상황별 결정의 결과에 얽매여 있는 걸까요? 직원들은 최적의 의료 보장 범위에 들어가지 못하고 고용주들은 영원히 증가하는 비용을 감당해야 하는 걸까요?
그렇게 생각하지 않습니다. 이전에 작은 씨앗을 심었는데 이제 물을 조금 줘야겠습니다.
행정명령 9250에 따라 고용주들은 건강 보험과 연금을 제공하기 시작했습니다.
귀하의 고용주는 오늘날에도 여전히 연금을 제공합니까?
확정급여형에서 확정기여형으로
ICHRA와 Thatch의 강세 사례를 한 차트로 요약한다면 다음과 같습니다.
제2차 세계 대전 당시의 결정들이 확정급여형 퇴직연금(DB)을 제공하는 직원 후원 보험의 등장으로 이어졌던 것처럼, 같은 결정들이 확정급여형 퇴직연금 플랜의 성장을 촉진했습니다. 고용주들은 임금이나 급여 인상을 제안할 수는 없었지만, 확정급여형 퇴직연금에 대해서는 비과세 혜택을 제공 할 수 있었습니다 .
그리고 실제로 그렇게 되었습니다. 1945년에서 1975년 사이에 확정급여형 연금 제도의 자산 규모는 전쟁 종전 당시 200억 달러에서 30년 후 2,350억 달러로 거의 12배나 증가했습니다.
확정급여형 연금에 따라 고용주는 근로자에게 일반적으로 급여 또는 임금과 회사 근속 연수를 기준으로 특정 월별 퇴직금을 보장합니다. 고용주는 시장 실적이나 퇴직자의 수명과 관계없이 직원에 대한 의무를 이행하기에 충분한 금액을 비과세로 투자할 책임이 있습니다. 고용주는 모든 투자 위험을 감수해야 하며, 기금 자산이 약속된 또는 확정된 급여를 충당할 수 없는 경우 대차대조표에서 부족분을 메워야 합니다.
돌이켜보면, 그것은 미친 약속이었고 예상대로 회사들은 연금 계획의 무게에 짓눌려 어려움을 겪게 되었습니다.
1970년대와 1980년대에는 다음을 포함한 여러 요인이 결합되어 고용주가 확정급여형 연금을 지속할 수 없게 되었습니다.
사람들의 수명 연장: 1945년 미국인의 예상 수명은 65세였습니다. 1975년에는 72.5세로, 1985년에는 74.7세로 늘어났습니다. 1년씩 더 살 수 있다는 것은 축복이었지만, 회사는 매달 납부해야 할 금액을 1년씩 더 내야 한다는 뜻이기도 했습니다.
시장 변동성 심화: 1970년대 석유 파동, 스태그플레이션, 그리고 시장 붕괴로 기업들은 위기에 노출되었습니다. S&P 500 지수는 29.7% 하락했는데, 이는 미국이 제2차 세계 대전에 참전하기 전 이후 가장 큰 연간 하락폭이었습니다. 수익률 부진과 높은 인플레이션에도 불구하고, 고용주들은 여전히 은퇴 직원들에게 약속했던 것을 이행해야 했습니다.
부담 없는 신규 진입업체와의 경쟁 : 이러한 어려움은 수십 년간 연금 부채를 지고 있던 기존 기업들이 그러한 부담에서 자유로운 신규 진입 기업들과의 경쟁에 직면했다는 사실로 인해 더욱 심화되었습니다. 1970년대 후반, 크라이슬러와 베들레헴 스틸을 비롯한 여러 기업들은 해외 경쟁에서 고전했던 주요 이유로 연금 비용을 꼽았습니다.
새로운 FASB 규정은 심각한 문제를 야기했습니다. 그럼에도 불구하고 많은 기업들은 부채를 숨기고 매달 지불해야 할 금액에만 신경을 썼습니다. 그러나 1985년, 새로운 FASB 규정은 기업들이 대차대조표에 연금 부채를 표시하도록 요구했고, 이로 인해 투자자들은 막대한 미지급 부채를 노출하게 되었습니다.
하지만 다행히도 정부는 1978년 세입법 에 해결책을 숨겨 버렸습니다. 401(k) 조항은 임원 보너스 지급 연기와 관련된 특정 기술적 문제를 해결하기 위해 법 깊숙이 숨겨진 아주 작은 조항이었습니다.
"이익 분배 또는 주식 보너스 계획은 해당 계획에 적격 현금 또는 연기 약정이 포함되어 있다는 이유만으로 하위 섹션(a)의 요구 사항을 충족하지 못하는 것으로 간주되어서는 안 됩니다."
마법은 언어가 표현 하지 않은 부분에 있었습니다. 임원에게만 국한하지 않았고, 기여 금액을 공격적으로 제한하지 않았으며, 고용주 매칭을 방해하지 않았습니다. 펜실베이니아의 혜택 컨설턴트인 테드 베나는 TIME Magazine에서 " 세상을 바꾼 80일 " 중 하나라고 부르는 것을 이용했습니다.
베나의 계획은 직원 급여 연기, 고용주 매칭 기여금, 이익 분배 계획에 대한 기존 규칙을 결합하여 일반 근로자와 임원 모두가 직원 매칭을 통해 세전 비용을 절감할 수 있는 방안을 마련했습니다.
IRS는 1981년 베나의 해석을 승인했고, 이는 은퇴 저축에 큰 파장을 일으켰습니다. 기업들은 401(k)가 여러 문제를 단번에 해결해 준다는 사실을 금세 깨달았습니다.
직원들은 연금의 경우처럼 기다릴 필요 없이 즉시 세금 공제를 받았고, 투자 결정에 대한 통제력을 얻었습니다.
고용주는 예측 가능한 비용을 얻었고 장기적인 부채도 없었습니다.
여야 정치인 모두 이를 환영했습니다. 공화당은 개인 소유를 선호했고, 민주당은 퇴직 보장 확대를 선호했습니다.
국세청(IRS)의 해석 이후 불과 2년 만에, 1983년까지 미국 대기업의 거의 절반이 401(k)를 제공했습니다. 1995년에는 전통적인 개인 연금보다 더 많은 자산을 축적했습니다. 오늘날 "2025년 6월 30일 기준 미국인들은 모든 고용주 기반 확정기여형(DC) 퇴직연금 플랜에 13조 달러를 보유하고 있었으며, 그중 9조 3천억 달러는 401(k) 플랜에 투자되었습니다."
현재 개인 퇴직 자산의 4분의 3 이상이 확정기여형 퇴직연금(DCP)에 편입되어 있으며, 그 비중은 빠르게 증가하고 있습니다. 대부분의 확정급여형 퇴직연금 자산은 기존 퇴직연금의 기존 자산입니다. 현재 개인 퇴직연금 자산의 90% 이상이 직접 납입금으로 사용되고 있으며, 확정급여형 퇴직연금으로 들어가는 10%는 기존 기업들이 없앨 수 없는 자산에 속할 것으로 예상됩니다. 귀사는 연금을 제공하지 않습니다.
그렇다면 왜 의료에 대한 심층 분석에서 401(k)에 850단어를 썼을까요? 왜 위의 모든 내용이 ICHRA와 Thatch에 대해 긍정적으로 평가하는 걸까요?
ICHRA는 401(k)가 고용주가 지원하는 퇴직 저축에 미친 영향을 고용주가 지원하는 의료 서비스에도 미칠 수 있는 잠재력이 있습니다.
이것은 도달범위가 아닙니다.
1942년 안정화법으로 인해 정확히 2조 달러 규모의 사고가 발생했습니다. 고용주가 후원하는 확정급여 연금과 고용주가 후원하는 확정급여 보험입니다.
둘 다 극적으로 성장했습니다.
두 가지 모두 매우 유사한 문제를 일으켰습니다.
확정급여형 퇴직연금 제도로 인해 발생한 문제는 1978년 업계를 확정기여형으로 전환한 규제가 처음에는 과소평가되었지만, 이에 대한 자유 시장 대응을 통해 해결되었습니다.
다른 사람이 만든 문제는 여전히 해결되지 않은 채 매우 중요한 문제로 남아 있습니다. 정의 기여에 대한 인센티브를 제공하는 2019년 규정이 그 열쇠를 쥐고 있을 수도 있습니다.
의료는 복잡하지만, 그렇다고 해서 의료만 특별히 복잡한 것은 아닙니다. 시장 또한 정신이 아득해질 정도로 복잡합니다.
1975년에 살았던 사람의 관점에서 보면, 미지급 부채 문제는 해결하기가 거의 불가능할 정도로 어려워 보였을 것입니다. 단순히 수익이 좋아지기를 바란다고 해서 수익이 좋아지는 것은 아닙니다. 그리고 퇴직 연금을 둘러싼 고용주, 직원, 심지어 노조 간의 복잡한 조정 문제는 어떻게 해결할까요? 회사가 연금 제공을 중단한다고 가정해 보겠습니다. 좋습니다. 그런데 어떻게 되었을까요? 연금 제공을 중단한 회사에 직원들을 뺏기게 됩니다. 하향식 해결책은 없습니다.
하지만 규제로 촉발된 시장은 작동할 수 있습니다. 시장에 인센티브를 제공하면 시장은 필연적인 결과를 만들어내기 위해 작동할 것입니다.
오늘날 의료 문제는 해결 불가능해 보이지만, 선례는 있습니다. 401(k)의 불씨를 당긴 것이 1978년 세입법 401(k)조였다면, 의료 서비스 적정 규모를 정립하는 데 결정적인 역할을 할 것은 개인 의료비 상환 제도(Individual Coverage Health Reimbursement Arrangement)일지도 모릅니다.
ICHRA 소개
개인 의료비 상환 약정(ICHRA)은 확정기여형 건강보험입니다. 고용주는 직원들에게 개인 의료보험 시장에서 선택한 건강보험에 사용할 수 있는 비과세 수당을 제공합니다.
ICHRA는 의료계의 401(k)입니다. 고용주가 명확하고 예측 가능한 방식으로 기여하는 제도이며, 직원은 이를 전적으로 선택하고 소유합니다. 고용주가 일반 직원에게 적합한 플랜을 선택하는 대신, 각 직원이 자신에게 가장 적합한 플랜을 선택할 수 있도록 자금을 지원합니다.
즉, 나이가 많거나 그 해에 아이를 가질 예정이라면 공제액이 낮은 플래티넘 플랜에서 전액을 사용하는 것을 의미할 수도 있고, 젊고 건강하다면 공제액이 높은 브론즈 플랜에 가입하고 나머지 금액을 안경, 라식, 치료 등 의료비에 사용하는 것을 의미할 수도 있습니다.
제대로 된 ICHRA는 건강 보험의 성배처럼 보입니다. Thatch의 정책 책임자인 브루스 존슨 에게 물어봤는데, 왜 그렇게 오래 걸렸을까요?
"2010년 ACA(오바마케어)가 시행되기 전까지는 저렴한 개인 의료 시장조차 없었습니다."라고 그는 말했다. "정책 체계와 80년간 일방적인 단체 보험 제도를 고수해 온 상황에서 ICHRA는 매우 빠르게 등장했습니다."
고용주가 직원의 적격 의료비와 건강 보험료를 환급받을 수 있도록 세금 우대 제도를 설정할 수 있도록 하는 건강보험환급계좌(HRA)는 2002년 IRS 판결로 공식화된 이후 존재해 왔지만, 실제로 이를 활용하는 사람은 거의 없었습니다. 초기에는 직원들이 HRA에 투자한 돈을 쓸 만한 좋은 선택지가 많지 않았습니다. 대부분 주의 개인 건강 보험 시장은 엉망이었고, 제공되는 플랜은 온갖 문제점을 안고 있었습니다. 보험사는 개인의 기존 질환에 따라 보장을 거부하거나 터무니없이 높은 보험료를 부과할 수 있었습니다. 보장이 보장되지 않았고, 플랜의 혜택도 제한적이었습니다.
2010년 저렴한 의료법은 강력한 개인 시장을 창출하는 동시에 HRA를 사실상 폐지하는 것을 목표로 했습니다.
ACA는 기존 질환에 대한 차별을 금지하고, 혜택을 표준화하고, 보조금을 제공하는 새로운 규칙을 통해 개인 보험 시장을 만들었고, 이는 새롭고 멋진 웹사이트를 통해 제공되었습니다( Healthcare.gov 사태를 기억하시나요?)
동시에, 시장 개혁으로 모든 건강 보험 플랜이 "필수 건강 혜택" 목록을 포함하도록 요구하고, 이러한 혜택에 대한 연간 한도를 금지했습니다. HRA는 그 자체로 연간 한도(고용주가 부담하는 고정 금액)를 가지고 있습니다. 이는 독립적인 HRA를 ACA 규정을 직접적으로 위반하는 것이었습니다. 결과적으로 대부분의 HRA는 기존 단체 건강 보험 플랜과 "통합"되어야 했습니다. 즉, 개인 건강 보험 플랜 비용을 지불하는 것이 아니라 본인 부담금이나 공제액과 같은 본인 부담금에만 사용할 수 있었습니다. 이로 인해 기존 고용주 후원 보험의 대안으로서 HRA의 주요 이점이 사라졌습니다.
이러한 한계에 대응하여 2016년 제정된 21세기 구제법(21st Century Cures Act)은 중소기업을 위한 제한적인 형태의 HRA인 적격 중소기업 고용주 HRA(QSEHRA)를 제정했습니다. 이는 올바른 방향으로 나아가는 한 걸음이었지만, 상당한 제약이 있었습니다. 중소기업에만 적용되었고 연간 납입 한도가 있었기 때문에 활용도가 제한적이었습니다.
하지만 그 아이디어는 좋았고, 드물게도 양당의 지지를 받았습니다.
이건 작은 기적입니다. 트럼프 대통령은 취임하자마자 ACA를 "폐지하고 대체"하기 위한 작업에 착수했습니다. 존 매케인이 ACA에 반대 의사를 표명했고, 미치 매코널은 충격에 빠진 채 지켜보면서 그 노력은 실패로 돌아갔습니다.
하지만 그해 말, 같은 행정부는 ICHRA로 이어지는 과정을 시작했는데, 이는 근본적으로 ACA가 창출한 개별 보험 시장에 의존하고 이를 강화합니다.
2017년 10월, 트럼프 대통령은 미국 전역의 의료 선택권과 경쟁 증진을 위한 행정명령 13813호를 발표하여 재무부, 노동부, 보건복지부 장관들에게 HRA의 사용 및 가용성을 확대하는 규정을 마련하도록 지시했습니다. 2018년 10월까지, 그들은 두 가지 새로운 유형의 HRA를 허용하는 규정을 제안했습니다 .
예외 혜택 HRA: 고용주는 단체 계획과 함께 최대 1,800달러를 기부하여 실비와 특정 보험료를 충당할 수 있습니다.
개별 보험 적용 범위와 통합된 HRA: 이것이 바로 ICHRA가 될 것입니다.
HRA 규칙은 2019년 6월에 확정되었으며, 여기에는 EBHRA와 2020년 1월 1일에 발효된 새로운 이름의 ICHRA가 모두 포함됩니다.
당시에는 타이밍이 너무 안 좋은 것 같았습니다.
불과 몇 주 후, 코로나19가 전 세계를 마비시켰습니다. 고용주들은 수백만 명의 직원을 해고했습니다. 상황이 너무 심각해서 제가 처음 쓴 Not Boring 에세이 중 하나인 슘페터의 게일( Schumpeter's Gale )은 실업에 대한 낙관적인 주장을 펼치려는 시도였습니다. 인사부는 남은 직원들을 새롭고 검증되지 않은 건강 보험으로 전환하는 것을 전혀 고려하지 않았고, 의료 산업은 위기에 처했
